Vul onderstaand formulier in om uw patiënt aan te melden bij TromboVitaal. Wij zullen de aanmelding verwerken en contact met uw patiënt opnemen.
Aanmeldformulier (PDF). U kunt ook het aanmeldformulier naar ons faxen via 020 305 3005.
Als trombosedienst hebben wij te maken met vertrouwelijke patiëntgegevens. De bescherming van uw privacy is voor ons van essentieel belang. Trombovitaal staat in voor de veiligheid van u als patiënt.
Hier ziet u in het kort de wijze waarop wij met uw persoonsgegevens omgaan: Privacykaart Trombovitaal.
Voor de uitgebreide beschrijving zie onze privacyverklaring.